Psychopaci

Terminu psychopatia współcześnie używa się w psychiatrii rzadko, ze względu na jego zdecydowanie pejoratywny charakter. Pomimo, że psychopatów na świecie nie brak, nazywa się ich inaczej: osobowość nieprawidłowa, antysocjalna, dyssocjalna. Wcześniej mówiło się o nerwicy charakteru, utrwalonych zmianach osobowości, socjopatii czy też niedojrzałości emocjonalnej.

Słowo psychopatia nie ma negatywnego znaczenia, oznacza, ni mniej ni więcej, tylko cierpienie psychiczne (gr. pathos – cierpienie). Powinno zatem się odnosić do wszystkich pacjentów psychiatrycznych, do wszystkich ludzi z zaburzeniami psychicznymi. Ale odnosi się do pewnej szczególnej grupy osób z utrwalonymi zmianami osobowości.

Każdy człowiek posiada pewien zasób zachowań i postaw, pewien system wartości, który pozwala mu utrzymać równowagę w otaczającym go świecie. Osobowość określa sposób myślenia, emocje i zachowania jednostki. Są to cechy silnie wpojone i wyznaczają nasz styl życia. Zaburzenia osobowości pojawiają się, gdy cechy te są niepodatne na zmianę i utrudniają przystosowanie do warunków otoczenia. Powodują niemożność funkcjonowania społecznego czy też subiektywnie złe samopoczucie. Zaburzenia osobowości ujawniają się już w okresie młodzieńczym i mogą utrzymywać się przez całe życie.

Kurt Schneider, wybitny niemiecki psychiatra, określił psychopatę jako człowieka, który sam cierpi i (lub) u innych cierpienie wywołuje. Zatem jego psychopatyczne działania skierowane są zarówno do wewnątrz jak i na zewnątrz. Schneider mówił o cierniu, którym osobnik psychopatyczny rani nie tylko wszystkich dokoła, ale i siebie samego. Rodowód psychopatii, czyli osobowości nieprawidłowej, sięga pierwszych klinicznych opisów ojca nowoczesnej psychiatrii Filipa Pinela (tego samego, który zrzucił kajdany chorym psychicznie). Pinel opisywał przypadki społecznie nieprzystosowanych wzorców zachowania oraz zaburzonych uczuć. Choćby przypadek arystokraty, który, będąc wykształconym i rozumnym, nie znosił ograniczania swoich dążeń – zabijał psa, jeśli nie gonił w czasie polowania, konia, który nie chciał galopować, czy też wieśniaczkę, która ośmieliła się zwrócić mu uwagę.  Czyny te nie wywoływały w nim żadnego poczucia winy. Pinel nazywał takie przypadki manią bez delirium (rok 1813). Z kolei  Prichard użył w 1835 r. pojęcia obłędu czy też zwyrodnienia moralnego (moral insanity), charakteryzującego się degradacją lub brakiem uczuć moralnych i jednocześnie nie zaburzonymi funkcjami intelektualnymi. U ludzi tych, jak pisał,  siła kierowania własnym postępowaniem została zatracona lub poważnie upośledzona, w wyniku czego jednostki takie nie są zdolne prowadzić się przyzwoicie, a także nie potrafią w sposób odpowiedzialny realizować różnych przedsięwzięć.

Pojęcie psychopatia w 1891 roku wprowadził Koch, który różnego rodzaju trwałe defekty uczuć, prowadzące do moralnej degeneracji, nazwał upośledzeniem psychopatycznym. Potem używano wielu nazw, które opisywały typ osobowości pozbawionej uczuć złożonych, bezwzględnie nie liczącej się z uczuciami i prawami innych, jak na przykład daltonizm moralny (Maudsley), znieczulenie zmysłu moralnego (Ballet), inwalidztwo moralne (Arnaud),  społeczno-fizjologiczna niewrażliwość (Rotenberg), psychopatia amoralna (Birnbaum), oligotymia (Davidson) czy też wspomniane wcześniej nerwica charakteru (Alexander) bądź socjopatia (Partridge).

Psychopatia i inne określenia zyskały niebawem zbyt duży zasięg, również populistyczny, i stały się zatem mało operatywne aby określić zjawiska zachodzące w życiu psychicznym człowieka. Okazało się, że tak naprawdę to różne cechy psychopatyczne można przypisać każdemu człowiekowi. A wielu podziwianych władców, autorytetów, polityków, wybitnych artystów czy młodzieżowych idoli to, według tak szerokiej skali psychopatycznej, osobnicy zwyrodniali moralnie (zaburzenie to w końcu intelektu nie upośledza).

Ze względu na ten cały misz-masz terminologiczny i typologiczny, zaczęto dążyć do uściślenia kryteriów diagnostycznych oraz nazewnictwa. Wprowadzono termin osobowość nieprawidłowa i powszechnie przyjęto kryteria Cleckley’a, według których ludzie z nieprawidłową strukturą osobowości cechują się trwałą niezdolnością do związków uczuciowych z innymi ludźmi, bezosobowym stosunkiem do życia seksualnego, brakiem poczucia winy, wstydu i odpowiedzialności, dążeniem do natychmiastowego zaspokojenia popędów i potrzeb, utrwalonym zachowaniem antyspołecznym, autodestrukcyjnym wzorcem życia, niezdolnością planowania odległych celów i przewidywania, nieumiejętnością wyciągania wniosków z własnych doświadczeń (czyli uczenia się), nie dającym się wytłumaczyć logicznie przerywaniem każdej konstruktywnej działalności, brakiem krytycyzmu, zwykle sprawnym intelektem. Nie odróżniają granicy między prawdą i kłamstwem, nie odczuwają lęku, nietypowo reagują na alkohol, posiadają tendencje do samookaleczeń (na przykład cięcia się) oraz często szantażują samobójstwem. Efektem występowania tych  cech jest oczywiście niedostateczne dostosowanie społeczne, zazwyczaj brak wykształcenia mimo sprawnej inteligencji, brak zawodu. Osoby te zwykle nie tworzą stałych związków rodzinnych i z innymi ludźmi, mają nieuporządkowane życie seksualne.  Często też ulegają różnym nałogom, wchodzą w konflikty z prawem.

Termin osobowość nieprawidłowa nie utrzymał się długo. Pomimo, że często jest używany, to jednak (zapewne ze względu na od lat toczące się dyskusje i trudności w zdefiniowaniu co jest prawidłowe a co nie, co normalne i nienormalne) obecnie w Polsce obowiązuje termin osobowość dyssocjalna. Obejmuje on wcześniej już używane nazwy – osobowość amoralna, antysocjalna, psychopatyczna, socjopatyczna. Aktualne kryteria diagnostyczne osobowości dyssocjalnej określiła Światowa Organizacja Zdrowia (Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania – ICD-10):

Kryteria diagnostyczne osobowości dyssocjalnej (muszą być spełnione trzy kryteria).

Rozpoznanie zawsze należy stawiać ostrożnie, wykluczając najpierw inne choroby i zaburzenia psychiczne, na przykład stany maniakalne, schizofrenię, upośledzenie umysłowe czy też inne zaburzenia związane z uszkodzeniem mózgu. Trzeba pamiętać, że jedna cecha (objaw) o niczym jeszcze nie świadczy, a stwierdzenie jedynie zachowań aspołecznych nie upoważnia do takiej diagnozy. Zaburzenie to występuje u około 3 proc. populacji dorosłych. Psychopatami kilkakrotnie częściej są mężczyźni. Nie wiadomo dlaczego tak się dzieje. Być może dlatego, że geneza tego typu zaburzeń osobowości nie jest jeszcze poznana. Głównie uwzględnia się czynnik biologiczny – dziedziczenie cech po rodzicach lub uszkodzenie układu nerwowego (urazy, infekcje, zatrucia) w okresie ciąży bądź okołoporodowym. Podkreśla się również znaczenie roli środowiska w dzieciństwie (utrwalone patologiczne zachowania rodziców lub grupy rówieśniczej).

Dotychczas nie opracowano skutecznych metod leczenia psychopatów. Na nic się zdały próby leczenia farmakologicznego czy zabiegi psychochirurgiczne. Nisko ocenia się też wyniki oddziaływań psychoterapeutycznych (zarówno terapii indywidualnej jak i grupowej). Niewątpliwie ma to związek ze swoistymi cechami tych pacjentów – niezdolnością do wyciągania wniosków i uczenia się na błędach oraz brakiem krytycyzmu i niedostrzeganiem swoich zachowań jako zaburzonych lub antyspołecznych. Efektem tego jest brak motywacji do leczenia i nietrwałość uzyskanych zmian. Pewną skuteczność wykazała terapia behawioralna oparta na prostych technikach warunkowania, którą stosowano, między innymi, w programach resocjalizacyjnych w więzieniach. Rolę wzmocnień pozytywnych odgrywa wówczas pewna manipulacja przywilejami (wolny czas, lepsza praca, stosowanie przepustek).

Pozostaje zatem pytanie – jeśli społeczeństwo nie jest w stanie psychopatów leczyć, to co z nimi robić? Może nawiązując do słynnego powiedzenia Ernesta Kretschmera, że psychopaci istnieją zawsze, ale w czasach chłodniejszych my bywamy ich sędziami, a w czasach gorących oni panują nad nami – dbać o to, żeby czasy były chłodne, czyli spokojne?

dr n. med. Dariusz Wasilewski – psychiatra