Smutny LĘK

Z dr n. med. Michałem Skalskim, psychiatrą, rozmawia Joanna Chatizow

Czym charakteryzuje się depresja lękowa? 
 W klasyfikacji ICD-10 nie istnieje takie pojęcie jak depresja lękowa. Można zdiagnozować epizod depresyjny jako jedną kategorię oraz zaburzenia lękowe, jako zupełnie inną jednostkę. Tym niemniej w praktyce klinicznej jest to problem, z którym się niezmiernie często spotykamy. Różnicowanie między zaburzeniami depresyjnymi a zaburzeniami lękowymi jest szalenie trudne. Często zdarza się, że depresja przebiega z lękiem i ten objaw jest szczególnie podkreślany przez pacjentów. W skrócie można powiedzieć, że depresja lękowa to taka, w której głównym, dominującym objawem jest lęk. Kiedyś mówiło się o dwóch postaciach depresji – depresji z zahamowaniem oraz depresji z pobudzeniem, tzw. agitowanej, i właśnie tej drugiej najczęściej towarzyszy lęk. W tej depresji lęk jest dla pacjenta najbardziej uciążliwy i zdecydowanie dominuje. Warto w tym miejscu odróżnić depresję od nerwicowych zaburzeń lękowych, lęku uogólnionego, napadów paniki czy fobii społecznej.

Jak rozróżnić lęk towarzyszący depresji od lęku nerwicowego? 
W dużej mierze zależy to od doświadczenia lekarza. Należy bardzo dokładnie zastanowić się czy mamy do czynienia z depresją, której jednym z objawów jest lęk, czy lęk jest w tym przypadku jednostką podstawową. Może się zdarzyć, że pacjent pod presją długotrwałego lęku, zachoruje również na depresję. Zresztą dotyczy to także uzależnień – zawsze powstaje pytanie co było pierwsze?, co jest pierwotne, a co wtórne?

Czy współistnienie lęku w depresji jest cięższą formą tej choroby? 
Tak. Jest to chyba jedna z najcięższych postaci depresji i ogromnie uciążliwa dla pacjenta. Chorzy, u których występują oba te zaburzenia, są zazwyczaj w gorszym stanie, zgłaszają więcej skarg niż pacjenci, z którymś z tych zaburzeń występujących oddzielnie.

Jak często obserwuje się występowanie tych dwóch problemów jednocześnie? 
Współistnienie stanów lękowych i depresyjnych jest w ogóle najczęściej spotykanym w praktyce lekarskiej zaburzeniem psychicznym. Ewidentnie też depresja z lękiem dominuje u osób w starszym wieku.

Czy uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie może stanowić czynnik ryzyka wystąpienia stanów depresyjno-lekowych? 
Wiele badań wskazuje na to, że depresja bywa powodem sięgania po alkohol, zwłaszcza wśród mężczyzn. Kobiety częściej uzależniają się od leków. Wynika to prawdopodobnie ze społecznych stereotypów – mężczyźnie łatwiej zapić smutek, a kobieta chętniej połknie tabletkę. Nie ma jednak jednoznacznych badań, które określałyby, że alkoholizm prowadzi do depresji lub depresja do sięgania po alkohol. To samo dotyczy depresji z lękiem.

Czy istnieją jeszcze jakieś czynniki ryzyka wystąpienia depresji lękowej? 
Wspólnym mechanizmem patogenetycznym lęku, depresji czy uzależnień jest syndrom przewlekłego stresu, któremu towarzyszy podwyższony poziom kortyzolu. Oś stresu podwzgórze–przysadka-nadnercza, odpowiedzialna za nadprodukcję kortyzolu, w normalnych warunkach działa pobudzająco i mobilizująco na organizm, ułatwiając, w sytuacji zagrożenia, walkę albo ucieczkę. Długotrwała, podwyższona aktywność tej osi, a więc i wysoki poziom kortyzolu, wpływa destrukcyjnie na pewne struktury mózgu, w tym zanik komórek hipokampu. Stąd niektóre leki, np. tianeptyna, obniżając poziom kortyzolu – zmniejszają poziom lęku oraz depresji.

Czy zdarza się, że lęk maskuje depresję? 
Zdarza się, oczywiście, że lęk czy bezsenność są maską depresji. Objawy smutku lub apatii nie są wówczas dostrzegane przez pacjenta, trudno je również dostrzec w badaniu lekarskim. Ich miejsce zajmują inne objawy lub grupa objawów (na przykład dolegliwości bólowe, natręctwa). Pospolitą maską depresji są właśnie zaburzenia lękowe. Obraz kliniczny może przypominać „nerwicę” lękową z napadami lęku, bądź lękiem przewlekłym, często z objawami wegetatywnymi.

W jaki sposób leczy się depresję lękową? 
Leki przeciwdepresyjne dzieliły się kiedyś na dwie kategorie: pobudzające, czyli zwiększające napęd, zbliżone do imipraminy oraz hamujące, o działaniu tłumiącym podobnym do amitryptyliny. Obecnie niektóre leki nowej generacji również mają większe działanie aktywizujące, np. fluoksetyna, która może wzmagać lęk oraz takie, które ten lęk wyciszają, np. paroxetyna czy citalopram. Odpowiedni dobór leków jest niezwykle istotny i zależy od wiedzy i doświadczenia lekarza, tym bardziej, że pacjenci bardzo łatwo rezygnują z leczenia lekami psychotropowymi.

Wielu pacjentów nagminnie przyjmuje leki uspokajające, nasenne i przeciwlękowe? 
Leczenie depresji, a zwłaszcza depresji i lęku, lekami uspokajającymi jest nagminne. Prowadzi to nieuchronnie do uzależnienia, a należy sobie jasno zdać sprawę, że uzależnienie od benzodiazepin jest dużo trudniejsze od leczenia samej depresji. Wciąż jeszcze większość pacjentów nie chce przyznać się przed rodziną, czy nawet samym sobą, że ma problemy z depresją. Dużo łatwiej iść do lekarza internisty i poprosić o coś na sen czy na uspokojenie. Często, kiedy pada diagnoza – depresja – pacjent obrusza się i mówi, że nie! on ma przecież tylko nerwicę.
Benzodiazepiny można podawać jedynie na dwa sposoby: intensywnie przez bardzo krótki okres – maksimum do kilku tygodni, albo doraźnie, gdy zachodzi taka potrzeba (tak jak leki przeciwbólowe). Ten drugi przypadek zdarza się wówczas, kiedy pacjenci cierpią na ataki paniki, które najłatwiej przerwać właśnie za pomocą tego typu leków.
Benzodiazepiny znoszą wyłącznie objawy, ale nie leczą przyczyny. Tak jak nie wyleczy się chorego zęba lekami przeciwbólowymi, tak nie wyleczy się lęku benzodiazepinami.

Co jeszcze warto wiedzieć o terapii depresji lękowej? 
Chyba najważniejsze jest to, że przy obecnym stanie farmakologii depresja jest na ogół uleczalna. To samo dotyczy lęku, który w znacznej mierze można redukować. Natomiast zawsze należy pamiętać, że z uzależnienia od leków uspokajających wychodzi się o wiele, wiele trudniej…

Bardzo dziękuję za rozmowę.